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PROYECTO DISCIPLINARIO 2019-PD-E5-I103-001

Diagnóstico de tuberculosis a campo: ¿es posible mejorar?

Imagen. Cuantificación con calibre del tamaño de reacción en el PAC interno izquierdo (elipse verde). Se puede observar además la reacción en el PAC externo derecho (elipse roja).

Posiblemente sean necesarios nuevos esfuerzos para actualizar, uniformar y estandarizar los métodos de aplicación e interpretación de las pruebas tuberculínicas.

Carlos Garro
garro.carlos@inta.gob.ar

La tuberculosis bovina (TB) es una enfermedad infectocontagiosa zoonótica, producida por Mycobacterium bovis (M. bovis), que impacta económicamente en la ganadería y representa un riesgo para la salud pública. La piedra angular del control de TB es la detección de los animales infectados y su remoción del rodeo antes de que puedan transmitir la infección a otros individuos susceptibles.
Sin embargo, desconcierta como a pesar de los esfuerzos por controlar esta infección bacteriana, existen situaciones endémicas donde continúan apareciendo bovinos positivos a la prueba de la tuberculina (PT).
Y en casos esporádicos, la ocurrencia de animales con manifestaciones clínicas y confirmadas de TB (meningitis, neumonías, mastitis, fístulas de linfonodos, pérdida progresiva de estado corporal, etc).
Estos datos son indicativos de la compleja situación epidemiológica de la TB en la ganadería por lo que es necesario continuar generando información en apoyo a los esquemas de saneamiento actual.

Pruebas tuberculínicas

La PT es el diagnóstico de referencia en TB y la más utilizada a nivel mundial.
En Argentina, la legislación vigente (Resolución Senasa 128/2012) reglamenta su utilización y la interpretación de sus resultados.
El diagnóstico operativo de rutina en bovinos se realiza aplicando la PT en el pliegue ano caudal (PAC).

“La prueba de la tuberculina en el pliegue cervical tiene mayor sensibilidad diagnóstica que la aplicada en el pliegue ano caudal, aunque su utilización es laboriosa en rodeos grandes y requiere de instalaciones adecuadas”.

La reglamentación local, indica la aplicación del PPD bovino (derivado proteico purificado de M. bovis) en el PAC interno. Sin embargo, en otros países, como Estados Unidos y Chile, la PT se aplica en el PAC externo.
En base a estos antecedentes, nuestro grupo de trabajo realizó un estudio observacional para identificar el potencial efecto de los pliegues de piel sobre la respuesta a la PT.
El objetivo fue describir y comparar la proporción de positivos cuando la PT es aplicada simultáneamente en el PAC interno y en el PAC externo de bovinos naturalmente infectados con TB.
Para identificar a los positivos, se cuantifico con un calibre digital el tamaño del pliegue inyectado con PPD bovino y se calculó la diferencia de grosor con el tamaño del pliegue contralateral no inyectado.

Figura N° 1. Diferencia de tamaño entre los pliegues inyectados con PPD bovino y los pliegue opuestos no inyectados. Los criterios de interpretación severo (≥ 3 mm) y estándar (≥ 5 mm) para clasificar a un animal como positivo a TB se representan con la línea roja a rayas y la línea azul de puntos, respectivamente.

Resultados observados

La probabilidad de detectar positivos a TB no fue significativamente diferente entre la aplicación de la PT en el PAC interno y en el PAC externo, tanto para la interpretación estándar (engrosamiento ≥ 5 mm) como severa (engrosamiento ≥ 3 mm) (Figura N° 1).
Los pliegues inyectados con PPD bovino tuvieron, a las 72 hs, una tendencia de correlación positiva en el tamaño de la reacción (Figura N° 2).
Es decir que, tamaños de reacción grandes en el PAC interno se relacionan con tamaños de reacción grandes en el PAC externo y viceversa.

Figura N° 2. Tamaño absoluto de los pliegues a las 72 hs post inyección del PPD bovino. La línea de regresión local muestra una tendencia lineal.

La implicancia de la respuesta

A las 72 hs de inyectar el PPD bovino el PAC externo presentó, en relación al PAC interno, un mayor tamaño absoluto del grosor del plieue (mediana de 17 mm vs 10 mm) (Figura N° 3). Esto podría tener un efecto importante en la interpretación de los resultados.
En nuestro país, está indicado el uso del calibre para evitar subjetividades al momento de interpretar la prueba. Sin embargo, reportes recientes indican que, en la práctica hay un uso infrecuente o selectivo de este elemento para cuantificar el tamaño unidimensional de las reacciones.
En este contexto, el mayor tamaño de la respuesta a la PT en el PAC externo, podrían brindar mayores certezas al veterinario durante la interpretación de los resultados por palpación, para poder discernir y clasificar a un animal como positivo o negativo.
En otros países no cuantifican el tamaño del pliegue, sino que emplean únicamente la palpación. En estos casos, toda reacción inflamatoria detectable en el sitio de inyección del PPD bovino, es positiva.
Dada la situación epidemiológica regional, este criterio de positividad (que no considera la categoría de sospechoso), podría conllevar a beneficios en la eficiencia del saneamiento en TB.

Figura N° 3. Frecuencia de resultados según el tamaño absoluto del pliegue ano caudal (PAC) a las 72 hs post-inyección del PPD bovino. La mediana del tamaño del PAC externo y del PAC interno se representan con la línea roja a rayas y la línea azul de puntos, respectivamente.

Cuestiones operativas del PAC externo

Para ver. Maniobra de inyección del PPD bovino en el PAC externo (A) y en el PAC interno (B).

El PAC externo tiene un mayor grosor que el PAC interno (mediana de 6 mm vs 2 mm).
Esta característica del PAC externo podría facilitar la inyección intradérmica del PPD bovino al permitir introducir la aguja en una mayor longitud del espesor de la piel. Esto disminuiría la posibilidad de que parte de la tuberculina inyectada retroceda por el canal formado por la aguja entre la superficie del piel y el sitio de inyección.
Asimismo, al ser el PAC externo más grueso que el PAC interno, permite la inserción de la aguja en el ángulo correcto con la piel (~10 grados) con una posición más ergonómica para el veterinario.
La maniobra utilizada para aplicar la PT en el PAC externo consistió en sujetar la cola desde su base manteniendo su posición anatómica y exponiendo el pliegue con el dedo medio para inyectar con la mano contraria.
Otra técnica descripta consiste en sostener el PAC externo con los dedos índices y pulgar mientras se inyecta el PPD bovino con la otra mano.
Ambas formas de manipular el PAC externo no requieren de la elevación de la cola del animal haciendo más sencilla la técnica inyección y de interpretación de los resultados.
Este factor podría ser importante cuando se deben evaluar tamaños grandes de rodeos o cuando se trabaja sin la colaboración de ayudantes. Adicionalmente, el PAC externo tiene, a la percepción visual, una menor contaminación con materia fecal que el PAC interno.

Tabla N° 1. Porcentaje de positivos a la prueba de la tuberculina en bovinos naturalmente infectados, según el criterio de interpretación y el pliegue ano-caudal utilizado

Consideraciones finales

La TB sigue siendo un problema importante en la ganadería argentina.
La aplicación de las pruebas tuberculínicas y la eliminación de los positivos, junto a la prevención de los factores de riesgo, son claves para avanzar en el control de la infección.
Posiblemente, sean necesarios nuevos esfuerzos para actualizar, uniformar y estandarizar los métodos de aplicación e interpretación de las pruebas tuberculínicas.
Por el momento, el Senasa solo reconoce como prueba operativa de rutina oficial, la aplicada en el PAC interno.
Nuestros resultados indican que, cuando se cuantifica el tamaño de las reacciones con un calibre, el PAC externo no difiere en su capacidad de detección de positivos en relación al PAC interno.
Sin embargo, cuando se prescinde del calibre, es posible que el mayor tamaño de las reacciones en el PAC externo, puedan ayudar a discernir eficazmente por palpación a los animales infectados. Adicionalmente, el PAC externo presenta características que facilitan la técnica de inyección del PPD bovino.
Nuevas investigaciones en rodeos en saneamiento y que sean complementadas por confirmación diagnóstica, serán necesarias para consolidar los resultados observados.

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